Malé upozornění před všemi díly seriálu Taktická medicína: I když je název příspěvku "Taktická medicína", jedná se o guidelines T.E.C.C. (Tactical Emergency Casualty Care), které schválila Committee for Tactical Combat Casualty Care (CoTCCC). Část postupů lze aplikovat pro výuku laiků, další část je určena především pro lékaře. Tyto postupy nejsou návodem pro sebevzdělávání. K získání těchto dovedností doporučuji kurz T.E.C.C.
INDIRECT THREAT CARE (ITC)/ WARM ZONE
Zatímco ve fázi DIRECT THREAT (DTC) nám stačilo v podstatě jen naložit zaškrcovadlo a provést záklon hlavy, zdravotní péče v oblasti s nepřímou hrozbou je daleko rozsáhlejší. Zahrnuje:
MASIVNÍ KRVÁCENÍ
DÝCHACÍ CESTY
DÝCHÁNÍ
INTRAVENOZNÍ PŘÍSTUP
POUŽITÍ KYSELINY TRANEXAMOVÉ
ŘEŠENÍ ŠOKU
TEKUTINOVÁ RESUSCITACE
PREVENCE PODCHLAZENÍ
DALŠÍ VYŠETŘENÍ RANĚNÉHO
ANALGETIKA
POPÁLENINY
MONITORACE
PŘÍPRAVA RANĚNÉHO NA TRANSPORT
KOMUNIKACE
KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE
DOKUMENTACE
Pokyny pro NEPŘÍMOU HROZBU (ITC): V tomto článku se budeme zabývat pouze prvními třemi body, další body budou rozebrány v samostatném článku, odkaz na něj najedete na konci tohoto příspěvku.
MASIVNÍ KRVÁCENÍ
DÝCHACÍ CESTY
DÝCHÁNÍ
PRAVIDLO ČÍSLO 1: Jakmile je neutralizována přímá hrozba (DIRECT THREAT - DT), musí být každému raněnému odebrána a následně zajištěna jeho zbraň - všechny jeho zbraně.
1. MANAGEMENT MASIVNÍHO KRVÁCENÍ
a) Posuď a zkontroluj všechny zdroje závažného krvácení:
Pokud jsi tak již neučinil během péče v DIRECT THREAT (DTC), použij TQ (turniket) nebo vhodný tlakový obvaz metodou deep wound packing s obyčejnou nebo hemostatickou gázou u těch typů krvácení, kde je taková léčba možná (vnější krvácení)
Aplikace zaškrcovadla: Zaškrcovadlo aplikuj přes oděv co nejvýše na končetinu (k tříslu, k rameni),
nebo pokud to situace dovoluje, zvaž odhalení zranění, vyhodnocení rozsahu rány a zaškrcovadlo aplikuj 2-3 palce nad ránu, zaškrcovadlo nikdy neaplikuj přes kloub. Na jakoukoli traumatickou celkovou nebo částečnou amputaci by mělo být vždy použito zaškrcovadlo na vhodném místě bez ohledu na sílu krvácení.
Aplikace tlakového obvazu: aplikujte gázu přímo do rány, aby gáza vykryla spodinu, nauč se techniku deep wound packing. Použij gázu bez hemostatik nebo s hemostatikem.
Pokud je velké krvácení v junkční oblasti (např. tříslo), tedy není možné použít klasické zaškrcovadlo typu C-A-T (vysoká amputace, oblast pánve,...), použij junkční zaškrcovadlo – třeba SAM Junkční Tourniquet, který je doporučen CoTCCC.
b) Zhodnoť stav a vhodnost použití všech naložených TQ (zaškrcovadel), která byla naložena v DIRECT THREAT. Zkontroluj, zda není hmatný puls na periferii zaškrcené končetiny. Pokud to situace umožnuje, zcela odhal ránu a zvaž, zda je nutné použít zaškrcovadlo.
Zakšrcovadlo, které je naloženo správně a vhodně, by mělo zůstat tak, jak je, pokud lze pacienta do 2 hodin k definitivnímu dořešení zranění.
Pokud je použití stávajícího zaškrcovadla nutné, ale neúčinné (pokračující krvácení nebo hmatný puls na periferii), buď řádně utáhni stávající zaškrcovadlo, nebo použij druhé zaškrcovadlo vedle toho původního, avšak pokud je to možné, blíže k tělu, než je původní zaškrcovadlo. Následně nefunkční zaškrcovadlo odstraň.
Poskytovaná péče by měla vycházet z individuálního rozsahu praxe/školení osoby, která péči poskytuje (místní zákony).
Pokud vyhodnotíš použití zaškrcovadla jako nepotřebné, použij jiné metody zástavy krvácení a následně zaškrcovadlo odstraň.
Pokud dojde ke zpoždění dostupnosti finální péče nad 2 hodiny, zvaž downgrade nebo conversion zaškrcovadla (pojmy vysvětlím za chvilku). U každého pacienta, který dostává tekutinovou resuscitaci pro hemoragický šok (šok způsobený krácením), vyčkej na pozitivní reakci na tuto resuscitaci – například normalizace pulsu.
Kritéria pro downgrade nebo conversion zaškrcovadla:
Pacient nesmí být v hemoragickém šoku.
Schopen následně pečlivě sledovat ránu.
Zaškrcovadlo není na amputované nebo částečně amputované končetině.
Neproběhly žádné předchozí neúspěšné pokusy o odebrání zaškrcovadla.
Downgrade: Úplně odkryj ránu, identifikuj vhodné místo pro aplikaci nového zaškrcovadla (alespoň 2-3 palce nad zraněním a ne přes kloub) a aplikuj nové zaškrcovadlo přímo na kůži. Po správné aplikaci lze předchozí turniket povolit, ale měl by být ponechán na místě. Vyhodnoť krvácení.
Conversion: Ránu plně obnaž, ránu ošetři hemostatickou nebo obyčejnou gázou. Jakmile je gáza správně aplikována, zaškrcovadlo unolni, ale ponech na místě. Vyhodnoť krvácení.
Pokud downgrade/conversion zaškrcovadla selže, nepokoušej se o to znovu.
Zajisti, aby všechna zaškrcovadla byla vidět a byla jasně označena časem aplikace.
MANAGEMENT DÝCHACÍCH CEST
a) Pokud je pacient při vědomí a je schopen plnit příkazy:
Nech raněného zaujmout jakoukoli polohu pohodlí, nenuť ho, aby ležel
b) Pokud je pacient v bezvědomí nebo při vědomí, ale není schopen plnit příkazy:
Vyčisti ústa raněného od cizích těles (zvratky, jídlo, zlomené zuby).
Na uvolnění dýchacích cest použijte základní zdvih brady nebo tah čelistí.
Zvaž zavedení nosního vzduchovodu.
Umísti pacienta do zotavovací polohy, aby byly uvolněné dýchací cesty.
c) Pokud jsou předchozí opatření neúspěšná a máš k tomu povolení/kompetence, zvaž:
použití supraglotické pomůcky (např. King LT, LMA, iGel)
oro/nasotracheální intubaci
chirurgickou cricotyreotomii (s lidokainem, pokud je raněný při vědomí)
d) Zvaž použití kyslíku, je-li k dispozici.
MANAGEMENT DÝCHÁNÍ
a) Všechny otevřené rány na hrudi by měly být ošetřeny okamžitou aplikací hrudní chlopní
b) Monitoruj každého pacienta s pronikajícím traumatem hrudi z hlediska možného vývoje tenzního pneumotoraxu. Nejběžnějšími projevy tenzního pneumotoraxu jsou: pronikající poranění hrudníku s následnou zhoršující se dušností, snížení krevního tlaku, rostoucí úzkost a neklid.
c) Pokud existuje podezření, že je tenzní pneumotorax přítomný nebo se vyvíjí tenký pneumotorax, proveď dekompresi hrudníku na straně zranění. Dekompresi je třeba provést jehly/katetru o průměru 14-gauge.
Dekompresi zahrnuje:
Přední dekomprese: Zaveď jehlu do 2. mezižebří ve střední klavikulární linii. Zajisti, aby vstup jehly do hrudníku byl směrem k bradavce a jehla nebyla namířena směrem k srdci.
Boční dekomprese: Zaveď jehlu do 4-5. mezižebří kolmo ke stěně hrudníku ve střední axilární linii. Toto by mělo být provedeno pouze tehdy, pokud je zachránce řádně vyškolen a má k takovému výkonu svolení nebo kompetence.
Neinvazivní dekomprese: odstraň okluzivní krytí a fyzicky odstraň uzávěr vytvořený poraněnou tkání.