TAKTICKÁ MEDICÍNA 4. DÍL

Aktualizováno: srp 28

Malé upozornění před všemi díly seriálu Taktická medicína: I když je název příspěvku "Taktická medicína", jedná se o guidelines T.E.C.C. (Tactical Emergency Casualty Care), které schválila Committee for Tactical Combat Casualty Care (CoTCCC). Část postupů lze aplikovat pro výuku laiků, další část je určena především pro lékaře. Tyto postupy nejsou návodem pro sebevzdělávání. K získání těchto dovedností doporučuji kurz T.E.C.C.

EVACUATION CARE (EVAC) je poslední fází péče o pacienta dle principů TECC.


1. Přehodnoť všechny zásahy provedené v předchozích fázích péče.


2. Pokud se jedná o více pacientů, proveď primární třídění podle místních zvyklostí.


3. DÝCHACÍ CESTY


a) Principy zajištění dýchacích cest v EVAC jsou stejné jako v ITC se zvýšeným zřetelem na použití supraglotické pomůcky nebo definitivní endotracheální intubaci.


b) Pokud je pacient při vědomí a je schopen plnit příkazy:

  • Nech pacienta zaujmout jakoukoli polohu která mu vyhovuje, nikdy ho nenuť ležet.

c) Pokud je pacient v bezvědomí nebo při vědomí, ale není schopen plnit příkazy:

  • Vyčisti ústa raněného od cizích těles (zvratky, jídlo, zlomené zuby, atd.)

  • Na uvolnění dýchacích cest použij zdvih brady.

  • Zvaž zavedení nosního vzduchovodu.

  • Umísti pacienta do zotavovací polohy, aby byly zachovány volné dýchací cesty.


d) Pokud jsou předchozí opatření neúspěšná a je k dispozici školený zachránce a pomůcky:

  • Použij supraglotické pomůcky (např. King LT, LMA, iGel).

  • Proveď oro/nasotracheální intubaci.

  • Proveď chirurgickou koniotomii (s použitím lidokainu, pokud je pacient při vědomí) .


e) Zvaž použití kyslíku, je-li k dispozici.


f) Pokud je raněný intubován a připojen k ventilátoru, zkontroluj nastavené parametry ventilátoru.


g) Zvaž mechanismus poranění a potřebu imobilizace páteře.

  • Plná imobilizace páteře se nedoporučuje a může být škodlivá pro raněné s pronikajícím traumatem obličeje nebo krku.

  • Přiměřené omezení pohybu páteře lze zajistit udržením pacienta v klidu, pokynem pacientovi k omezení pohybu a polohováním na zádech na pevném povrchu.

  • Pacienti mohou být zbaveni imobilizace páteře, pokud to dovolují místní nařízení.


4. DÝCHÁNÍ

a) Všechny otevřené rány na hrudi by měly být ošetřeny okamžitou aplikací hrudní chlopně. Monitoruj pacienta z hlediska vývoje tenzního pneumotoraxu. Pokud se objeví příznaky tenzního pneumotoraxu, postupuj jako v ITC.


b) Zkontroluj všechny pacienty s tenzním pneumotoraxem a dekompresí hrudníku. Pokud se stav i přes provedenou dekompresi horší:

  • Zvaž opakování dekomprese jehlou nebo neinvazivní dekompresi (popsána ve 2. dílu seriálu Taktická medicína). Pokud to má za následek zlepšení klinického stavu, může být dekomprese několikrát opakována.

  • Zvaž zavedení hrudního drénu - dle místních zvyklostí a kvalifikace zachránce.

  • Podávání kyslíku může být přínosem pro všechny pacienty s traumatem, zejména u následujících: nízká saturace kyslíkem, stavy spojené se zhoršeným okysličováním, bezvědomí, změněný stav vědomí, poranění trupu s dušností, poranění hrudníku s pneumotoraxem, hemoragický šok, pacient ve vyšších nadmořských výškách.

  • Při podezření na závažné traumatické poranění mozku (GCS < 9) monitoruj saturaci a kapnometrii/kapnografii, je-li k dispozici. Použij kyslík, pokud je k dispozici při saturaci > 90% a k udržování etCO2 u ventilovaného pacienta mezi 35-45 mmHg.


5. KRVÁCENÍ


a) Plně odhal rány, abys zkontroloval a odhalil jakékoli nerozpoznané krvácení a zhodnoť použití a účinnost všech TQ (zaškrcovadel), která byla dosud použita.


  • Pokud tak již nebylo učiněno, použij TQ nebo vhodný tlakový obvaz (gáza, hemostatická gáza) na život ohrožující krvácení.

  • Zaškrcovadlo aplikuj přímo na kůži 2–3 palce nad ránu (ne přes kloub).

  • Na jakoukoli celkovou nebo částečnou amputaci by mělo být použito zaškrcovadlo vždy bez ohledu na sílu krvácení.

  • Zaškrcovadla, která jsou vyhodnocena jako indikovaná a účinná, by měla zůstat na místě, pokud lze pacienta evakuovat do 2 hodin k definitivní lékařské péči.

  • Pokud je stávající zaškrcovadlo klinicky indikováno, ale je neúčinné (pokračující krvácení nebo hmatatelný distální puls), tak utáhni stávající zaškrcovadlo, nebo použij a druhé zaškrcovadlo proximálně od prvního (tedy výše na končetinu).

  • Pokud není zaškrcovadlo indikováno, použij jinou metodu zástavy krvácení a následně zaškrcovadlo uvolni.

  • Pokud dojde ke zpoždění evakuace pacienta nad 2 hodiny, zvaž přemístění zaškrcovadla nebo downgrade/conversion zaškrcovadla (vysvětleno v 2 díle Taktické medicíny). U každého pacienta, který je v hemoragickém šoku a je mu aplikována tekutinová resuscitace, vyčkej na pozitivní reakci na tuto volumoterapii před tím, než začneš se zaškrcovadlem manipulovat. Kritéria pro downgrade/conversion: Pacient není v hemoragickém šoku. Jsi schopen následně pečlivě sledovat ránu. TQ není na amputované nebo částečně amputované končetině. Neproběhl žádný předchozí neúspěšný pokus.

  • Přemístění TQ: Ránu plně odkryj, identifikuj vhodné místo alespoň 2-3 palce nad zraněním (ne přes kloub) a aplikuj nové zaškrcovadlo přímo na kůži. Po správné aplikaci lze předchozí TQ povolit, ale měl by zůstat na místě. Vyhodnoťte krvácení.

b) Odhal a jasně označ všechna zaškrcovadla časem aplikace.



6. KYSELINA TRANEXAMOVÁ


a) Pokud má pacient zranění, které by potenciálně mohlo vyžadovat transfuzi krve, zvaž podání 1 gramu TXA co nejdříve.

  • Nepodávej TXA později než 3 hodiny po zranění.



7. ŠOK/TEKUTINOVÁ RESUSCITACE


a) Přehodnoť příznaky hemoragického šoku (změněný stav vědomí při absenci poranění mozku, slabý nebo chybějící periferní puls a/nebo změna charakteru pulsu). V této fázi by mělo by být k dispozici monitorování TK. Udržuj pacienta, který nemá poranění hlavy, na systolickém tlaku nad 80-90 mmHg (permisivní hypotenze).


b) Zaveď intravenózní nebo intraoseální přístup, pokud se tak již nestalo v předchozí fázi.


c) Veď tekutinovou resuscitaci stejně jako v ITC:


  • Pokud je k dispozici, aplikuj 1 gram 10% Calcium chloride nebo 3 gramy 10% Calcium Gluconate

1 g CaCl 10% v 10 ml je 13,65 meq / 10 ml

1 g CaGlu 10% v 10 ml je 4,65 mekv/ 10 ml

  • Pokud jsou k dispozici krevní produkty, kterými lze transfuzi provádět podle místních zvyklostí a nařízení, resuscitovat plazmou a PRBC v poměru 1: 1.


d) U pacienta, který má změněný stav vědomí v důsledku podezření nebo potvrzeného závažného poranění mozku (GCS <9), vyhni se jakékoli hypotenzi.

  • Prováděj volumoterapii pomocí tekutých bolusů s cílem zlepšit stav vědomí, periferní pulsaci nebo, je-li k dispozici monitorování, udržuj SBP > 110 mmHg.

  • Umísti pacienta do polohy se zvednutou hlavou, pokud možno o 30 stupňů. Vyvaruj se příliš těsného krčního límce nebo zařízení pro zajištění dýchacích cest, které by mohla bránit venóznímu odtoku z hlavy.


8. PREVENCE PODCHLAZENÍ


a) Minimalizuj vystavení pacienta chladu. Přesuň raněného do místa, kde je teplo (zdravotnický stan, nemocnice, sanitka nebo jiné). Vyhni se zbytečnému stříhání oděvu pacienta, pokud to není nutné pro kontrolu rány.


b) Pokud je to možné, vyměň mokrý oděv za suchý.


c) Polož pacienta co nejdříve na izolovaný povrch, aby se zmenšily tepelné ztráty vlivem studené země.


d) Zakryj pacienta suchými přikrývkami nebo komerčním ohřívacím zařízením nebo vymysli cokoli, co udrží pacienta v teple a suchu.


e) Pokud jsou vyžadovány IV tekutiny, jsou upřednostňovány teplé tekutiny.



9. MONITORACE PACIENTA


a) Pacienta řádně monitoruj, pokud je zařízení k dispozici, především TK, SpO2, etCO2. Vitální funkce zapisuj do dokumentace.



10. DALŠÍ VYŠETŘENÍ


a) Kompletně vyšetři pacienta a odhal rány a zranění, kterými se nikdo do té doby nezabýval. Zkontroluj také již ošetřené rány.


b) Stanov způsob a místo transportu k definitivnímu lékařskému ošetření.


c) Zafixuj zjevné zlomeniny, fixuj také při podezření na zlomeninu.


d) Při podezření na nestabilní zlomeninu pánve aplikuj pánevní pás.



11. ANALGEZIE


a) Podle potřeby zajisti pacientovi adekvátní analgezii. Přiměřená kontrola bolesti může snížit fyziologický stres, může snížit posttraumatický stres a může pomoci předcházet syndromům chronické bolesti.


1. Pro mírnou až středně silnou bolest:

  • Jako počáteční pomoc může být účinná imobilizace (znehybnění) a aplikace chladu.

  • Zvaž perorální ne-sedativní léky. Vyvaruj se používání tradičních nesteroidních antiflogistik (např. aspirin, ibuprofen, naproxen, ketorolac atd.), protože tyto léky interferují s funkcí krevních destiček a můžou zhoršit krvácení.

a) Celecoxib, selektivní inhibitor Cox-2, nemá žádný účinek na krevní destičky a lze jej považovat za ne-sedativní orální analgetikum.

b) Acetaminofen, buď orální nebo intravenózní, může poskytnout účinnou úlevu od bolesti, zejména v kombinaci s jinými ne-sedativními léky.


2. Pro středně silnou bolest:

  • Zvaž použití opioidních analgetik (fentanyl, morfin atd.). Jejich podání vyžaduje pečlivou titraci a zvýšené sledování nežádoucích účinků léků (respirační deprese/hypotenze).

a) Zvaž výhody a nevýhody podání opioidních analgetik (úleva od bolesti x změna vědomí pacienta).

b) Měj připravený naloxon (antidotum), kdykoli podáváš opiáty.


  • Zvaž podání ketaminu v analgetických dávkách (do 1 mg/kg). Ketamin může být podáván jakoukoli cestou, i když se dávkování mění v závislosti na cestě podání. Ketamin není kontraindikován u traumatického poranění mozku.

a) Pokud se ketamin používá jako monoterapie, nevyvolává hypotenzi nebo respirační deprese.

b) Zvaž počáteční dávku 25-50 mg IV, IM nebo IN titrovanou každých 15 minut do útlumu bolesti.

c) Pro následnou dysforii se přidá benzodiazepam v nízké dávce.

  • U traumatického poranění mozku očekávej možnou hypotenzi, pokud použijete opioidní analgetika k tlumení bolesti.

  • Zvaž souběžné podávání antiemetik (léky proti zvracení) s léky proti bolesti.



12. POPÁLENINY


a) Péče o popáleniny je v souladu s ITC.


b) Vdechování kouře, zejména v omezeném prostoru, může být spojeno s otravou oxidem uhelnatým a kyanidem.

  • Příznaky vdechování kouře a otrava oxidem uhelnatým by měly být ošetřeny podáním kyslíku s vysokým průtokem.

  • Příznaky vdechování kouře a otrava kyanidem by měly být ošetřeny podáním antidota kyanidu.


c) Pokud má pacient známky zasažení dýchacích cest a inhalačního traumatu (např. edém úst, chrapot, stridor, bolest v krku a dýchací potíže) zvaž včasné zajištění dýchacích cest intubací.



13. PORANĚNÍ MOZKU (TBI)


a) Zásadní význam má prevence hypotenze (SBP < 110) a hypoxie (SpO2 < 90%).


b) Pacienti s TBI by měli mít k dispozici dostupné monitorovací zařízení a měla by být prováděna volumoterapie na minimální SBP > 110 mmHg.


c) Pokud pacient nemá krvácení, zvedni hlavu o 30 stupňů. Udržuj krk ve střední linii v neutrální poloze a vyhni se příliš těsnému krčnímu límci nebo zařízení zajišťující dýchací cesty, která mohou bránit odtoku žíly z hlavy.


d) U těžkých příznaků a herniačních syndromů zvaž:

  • Hypertonický fyziologický roztok 3% - 3 až 5 cc/kg IV bolus.

  • Manitol 20% - 1 g/kg IV bolus.

  • Hyperventilaci: PaCO2 30-35 mmHg.


e) Zvaž profylaxi/léčbu záchvatů křečí a spasmů.



14. PŘÍPRAVA K TRANSPORTU


a) Zvaž faktory prostředí pro bezpečnou a rychlou evakuaci.


b) Zajisti pacienta k zařízení, na němž bude transportován.


c) Pokud je nutná vertikální evakuace, řádně pacienta zafixuj, aby byla proveditelná.



15. KOMUNIKACE


a) Pokud je to možné, komunikuj s pacientem i s cílovým zařízením.


b) Povzbuď, uklidni a vysvětli pacientovi vše, co s ním děláš.


c) Upozorni přijímací zařízení na zranění, stav pacienta a ošetření.



16. KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE


a) KPR může mít velký význam zejména u pacientů s úrazem elektrickým proudem, podchlazením, nebo utonutí.


b) Zvaž oboustrannou dekompresi hrudníku u pacienta s poraněním hrudníku, polytraumatem, aby ses přesvědčil, že zástava dýchání a oběhu není způsobena tenzním pneumotoraxem.



17. DOKUMENTACE


a) Pokračuj nebo zahaj vedení dokumentace - kliniku pacienta, poskytnutou péči a změny stavu pacienta.


b) Dokumentaci předej i s pacientem k další péči.


CELÁ SÉRIE

  1. DÍL: DIRECT THREAT CARE (DTC) / HOT ZONE

  2. DÍL: INDIRECT THREAT CARE (ITC) / WARM ZONE I.

  3. DÍL: INDIRECT THREAT CARE (ITC) / WARM ZONE II.

  4. DÍL: EVACUATION CARE (EVAC)