TAKTICKÁ MEDICÍNA 3. DÍL

Aktualizováno: srp 28

Malé upozornění před všemi díly seriálu Taktická medicína: I když je název příspěvku "Taktická medicína", jedná se o guidelines T.E.C.C. (Tactical Emergency Casualty Care), které schválila Committee for Tactical Combat Casualty Care (CoTCCC). Část postupů lze aplikovat pro výuku laiků, další část je určena především pro lékaře. Tyto postupy nejsou návodem pro sebevzdělávání. K získání těchto dovedností doporučuji kurz T.E.C.C.

INDIRECT THREAT CARE (ITC)/ WARM ZONE


Zatímco ve fázi DIRECT THREAT CARE (DTC) nám stačilo v podstatě jen naložit zaškrcovadlo a provést záklon hlavy, zdravotní péče v oblasti s nepřímou hrozbou je daleko rozsáhlejší. V tomto článku se podíváme na body 4 - 16. Body 1-3 jsou rozebrány v předchozím článku.


  1. MASIVNÍ KRVÁCENÍ

  2. DÝCHACÍ CESTY

  3. DÝCHÁNÍ

  4. INTRAVENOZNÍ PŘÍSTUP

  5. POUŽITÍ KYSELINY TRANEXAMOVÉ

  6. ŘEŠENÍ ŠOKU

  7. TEKUTINOVÁ RESUSCITACE

  8. PREVENCE PODCHLAZENÍ

  9. DALŠÍ VYŠETŘENÍ RANĚNÉHO

  10. ANALGETIKA

  11. POPÁLENINY

  12. MONITORACE

  13. PŘÍPRAVA RANĚNÉHO NA TRANSPORT

  14. KOMUNIKACE

  15. KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE

  16. DOKUMENTACE

4. INTRAVENÓZNÍ (IV) PŘÍSTUP

  • Pokud je vyžadována okamžitá tekutinová resuscitace, zvaž velikost kanyly - alespoň 18 gauge nebo zvaž intraoseální (IO) přístup.

5. KYSELINA TRANEXAMOVÁ (antifibrinolytikum - látka bránící rozpuštění fibrinu)

  • Pokud má pacient zranění, při kterém by potencionálně jeho stav mohl vyžadovat transfuzi krve (hemoragický šok, vícenásobná amputace a/nebo důkaz závažného nekontrolovaného vnitřního nebo vnějšího krvácení), zvaž podání 1 gramu TXA co nejdříve.

  • Nepodávej TXA později než 3 hodiny po zranění.

6. TEKUTINOVÁ RESUSCITACE/ŠOK


a) Posuď rozvíjející se hemoragický šok:

  • Změněný duševní stav raněného (bez poranění hlavy) a slabý nebo chybějící periferní puls jsou nejlepší jednoduché indikátory šoku.

  • Pokud je k dispozici vybavení, zhodnoť abnormální vitální funkce (např. systolický krevní tlak (SBP) <90 mmHg s/bez srdeční frekvence> 100 tepů za minutu) nebo šokový index > 1 (HR/SBP).

b) Pokud raněný není v hemoragickém šoku:

  • Pokud je pacient při vědomí, může pít tekutiny pouze v tom případě, kdy došlo k potvrzenému zpoždění evakuace do finální péče a je schopen bezpečně vodu polknout.

  • Žádné IV tekutiny nejsou nutné, ale zvaž IV přístup s použitím fyziologického roztoku.

c) Pokud je přítomný hemoragický šok:

  • Resuscitace pomocí permisivní hypotenze u pacienta bez poranění hlavy.

  • Podávej bolus tekutin IV (podle podle místních zvyklostí a nařízení a kompetencí) za účelem zlepšení vědomí raněného, pulsace na periferii nebo, je-li k dispozici monitorování, za účelem naměření SBP > 80 mmHg.

  • Pokud je raněný stále v šoku, opaku bolus jednou po 30 minutách.

  • Pokud je k dispozici, aplikuj 1 gram 10% Calcium chloride nebo 3 gramy 10% Calcium Gluconate

1 g CaCl 10% v 10 ml je 13,65 meq / 10 ml

1 g CaGlu 10% v 10 ml je 4,65 mekv/ 10 ml

  • Pokud jsou k dispozici krevní produkty, kterými lze transfuzi provádět podle místních zvyklostí a nařízení, resuscitovat plazmou a PRBC v poměru 1: 1.

d) U pacienta, kterému se změnil stav vědomí v důsledku podezření nebo potvrzeného traumatu poranění mozku (GCS < 9), se vyvaruj jakékoli hypotenze.

  • Agresivně resuscituj pomocí tekutých bolusů s cílem zlepšit stav vědomí, sílu periferní pulsace nebo, je-li k dispozici monitorování, udržuj naměřený SBP > 90- 100 mmHg.

  • Pokud je to možné, umísti pacienta se zvednutou hlavou o 30 stupňů.

e) Prioritou pro rychlou evakuaci je jakýkoli pacient s traumatickým poraněním mozku nebo jakýkoli pacient, zvláště ti s pronikavým zraněním trupu, který vykazuje známky šoku.


7. PREVENCE PODCHLAZENÍ


a) Minimalizuj vystavení pacienta chladu a zabraň následným tepelným ztrátám.

  • Vyhni se svlékání oděvů, pokud to není nezbytně nutné pro zhodnocení zranění.


b) Udržuj pacienta zakrytého, v teple a suchu.

  • Polož pacienta co nejdříve na izolovaný povrch, aby se zmenšila míra působení chladných zemních teplot.

  • Pokud je to možné, vyměň mokrý oděv za suchý.

  • Zakryj pacienta suchými přikrývkami, bundami, komerčními ohřívacími zařízeními nebo čímkoli, co udrží teplo a pomůže udržet pacienta v suchu.

  • Pokud jsou podávány IV tekutiny, jsou upřednostňovány teplé tekutiny.


8. DALŠÍ VYŠETŘENÍ RANĚNÉHO


a) Opět proveď kontrolu, zda raněný nekrvácí, zkontroluj celé tělo, nezapomeň na záda. Může být nutné rozstřihnout oděv pro řádnou kontrolu, ale (ne)odstranění oděvu je nutné zvážit i z hlediska zbytečných tepelných ztrát.


b) Zvaž dlahování zjevných zlomenin a podezření zlomenin, a to včetně aplikace pánevního pásu při podezření na poranění a nestabilitu pánve.


9. POPÁLENINY


a) Zastav proces hoření nebo působení tepla.


b) Zakryj popálené místo sterilními obvazy a proveď opatření, které zabrání tepelným ztrátám a podchlazení.


c) Popáleniny na obličeji, zejména ty, které se vyskytují v uzavřených prostorách, jsou často spojeny s inhalačním traumatem. Cíleně a pečlivě monitoruj stav dýchacích cest a podej kyslík, včas se rozhodni pro definitivní zajištění dýchacích cest z důvodu možné dechové tísně, desaturace nebo jiných známek inhalačního traumatu (např. chrapot, stridor, bolest v krku).


d) Vdechování kouře, zejména v omezeném prostoru, může být spojeno s významnou toxicitou (oxid uhelnatý a kyanid).

  • Významné příznaky po vdechnutí kouře a při podezření na otravu oxidem uhelnatým ošetři podáním kyslíku s vysokým průtokem, je-li k dispozici.

  • Významné příznaky po vdechnutí kouře a při podezření na otravu kyanidy ošetři podáním antidota kyanidu, je-li k dispozici.

e) Odhadni celkovou popálenou plochu povrchu těla (TBSA).

  • Pokud jsou popáleniny větší než 20% celkové plochy povrchu těla, zahaj co nejdříve tekutinovou resuscitaci.

  • Pokud je přítomna hypotenze, proveďte resuscitaci tekutinou podle guidelines č. 7. Permisivní hypotenzní resuscitační zásady pro řešení hemoragického šoku mají přednost před tekutinovou resuscitací při popáleninách.

f) Všechny výše popsané zásahy u pacienta mohou být provedeny i přes popálenou kůži pacienta.


10. ANALGEZIE


a) Podle potřeby zajisti pacientovi adekvátní analgezii. Přiměřená kontrola bolesti může snížit fyziologický stres, může snížit posttraumatický stres a může pomoci předcházet syndromům chronické bolesti.


1. Pro mírnou až středně silnou bolest:

  • Jako počáteční pomoc může být účinná imobilizace (znehybnění).

  • Zvaž perorální ne-sedativní léky. Vyvaruj se používání tradičních nesteroidních antiflogistik (např. aspirin, ibuprofen, naproxen, ketorolac atd.), protože tyto léky interferují s funkcí krevních destiček a můžou zhoršit krvácení.

a) Celecoxib, selektivní inhibitor Cox-2, nemá žádný účinek na krevní destičky a lze jej považovat za ne-sedativní orální analgetikum.

b) Acetaminofen, buď orální nebo intravenózní, může poskytnout účinnou úlevu od bolesti, zejména v kombinaci s jinými ne-sedativními léky.


2. Pro středně silnou bolest:

  • Zvažte použití opioidních analgetik (fentanyl, morfin atd.). Jejich podání vyžaduje pečlivou titraci a zvýšené sledování nežádoucích účinků léků (respirační deprese/hypotenze).

a) Zvaž výhody a nevýhody podání opioidních analgetik (úleva od bolesti x změna vědomí pacienta).

b) Měj připravený naloxon (antidotum), kdykoli podáváš opiáty.


  • Zvaž podání ketaminu v analgetických dávkách (do 1 mg/kg). Ketamin může být podáván jakoukoli cestou, i když se dávkování mění v závislosti na cestě podání. Ketamin není kontraindikován u traumatického poranění mozku.

a) Pokud se ketamin používá jako monoterapie, nevyvolává hypotenzi nebo respirační deprese.

b) Zvaž počáteční dávku 25-50 mg IV, IM nebo IN titrovanou každých 15 minut do útlumu bolesti.

c) Pro následnou dysforii se přidá benzodiazepam v nízké dávce.


  • U traumatického poranění mozku očekávej možnou hypotenzi, pokud použijete opioidní analgetika k tlumení bolesti.

  • Zvaž souběžné podávání antiemetik (léky proti zvracení) s léky proti bolesti.


11. MONITORACE


a) Použij vhodná monitorovací zařízení a/nebo diagnostická zařízení, jsou-li k dispozici. Získej a zaznamenej do dokumentace vitální funkce.


12. PŘÍPRAVA K TRANSPORTU


a) Zvaž provozní a přírodní faktory pro bezpečnou a rychlou evakuaci.

b) Zajisti pacienta k zařízení, na kterém se bude transportovat (vakuová matrace, SCOOP, nosítka,...), je-li k dispozici.


c) Pokud je vyžadována vertikální evakuace raněného, zajisti, aby byl pacient řádně zafixován k záchranné pomůcce.


13. KOMUNIKACE


a) Pokud je to možné, komunikujte s pacientem. Vždy mu vysvětli, co děláš.


14. KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE


a) O KPR by ses neměl pokoušet, pokud se jedná o oběti výbuchu, pronikajících nebo tupých poranění, KPR zde pravděpodobně nebude úspěšná. U obětí trupu nebo polytraumatu zvaž bilaterální (oboustrannou) dekompresi hrudníku.


b) Za jiných okolností (např. zásah elektrickým proudem, utonutí) může být provádění KPR úspěšné, ale vždy provádění KPR zvaž vhledem k taktické situaci.


15. DOKUMENTACE


a) Podle místních zvyklostí - zdokumentuj klinický obraz, poskytnutou léčbu a změny stavu pacienta. Tuto dokumentaci dále předej s pacientem.


CELÁ SÉRIE

  1. DÍL: DIRECT THREAT CARE (DTC) / HOT ZONE

  2. DÍL: INDIRECT THREAT CARE (ITC) / WARM ZONE I.

  3. DÍL: INDIRECT THREAT CARE (ITC) / WARM ZONE II.

  4. DÍL: EVACUATION CARE (EVAC)