PATŘÍ POUŽITÍ ZAŠKRCOVADLA DO PRVNÍ POMOCI? ANO či NE?

Aktualizace: led 18

Níže uvedený článek nemusí být nutně aktuální a nutně vyčerpávající. Nelze ho tedy brát jako odborné poradenství!!!


Následující článek pojednává o použití turniketu (zaškrcovadla) v první pomoci. Žádná pomůcka pro první pomoc nebyla nikdy tolik diskutována, jako právě zaškrcovadlo. Přestože je všeobecně uznáváno, že turnikety zachraňují velké množství životů ve vojenském prostředí, je jejich použití (především mezi civilními obyvateli) špatně chápáno a stále se v kurzech první pomoci učí používat nevhodně. Lékaři i odborné publikace se v názoru na použití turniketu liší, já patřím mezi jeho zastánce. Pro připomenutí:


použití zaškrcovadla v první pomoci

Masivní krvácení (dnes se již pro potřeby první pomoci extra nedělí na žilní nebo tepenné) je něco, co člověka doopravdy ohrožuje na životě. Společně s důrazem na svou bezpečnost by jeho zástava měla být to první, co uděláte (viz algoritmy). Konkrétněji v několika větách:


Cílem je zastavit krvácení bez prodlení přímým tlakem v ráně (tlačit do rány prsty, obinadlo, čtverce, smotaný ručník, utěrku, tričko, apod.).


Postupuj takto:


1) Krvácení pozastav - protože jen málokdo má lékárničku ihned v ruce

  • sám pacient si ránu stlačí svými prsty, dlaní

  • udělá to zachránce (rukou v rukavicích, zaklekne ránu kolenem, lze zakleknout například i oblast třísla nebo podpaží - dle zkušeností zachránce)


2) Krvácení zastav - jakmile je dostupný zdravotnický materiál

  • nalož tlakový obvaz (izraelák, Oleas, mulové čtverce, celé smotané obinadlo, šátek, ručník,...) a/nebo:

  • nalož turniket (originální, improvizovaný)


Je dobré si připomenout, že první vrstvu, kterou naložím, nikdy nesundávám. Hlavním důvodem není opětovné krvácení, ale to, že v případě poranění se krevní srážecí faktory v krvi shlukují v místě poranění a snaží se o vytvoření zátky, která krvácení zastaví. Pokud tuto "zátku" někdo sejme s krytím, může se stát, že pacient sice vyhraje bitvu v terénu, ale projede válku na operačním sále, protože mu žádné srážecí faktory nezbudou. Pokud není krvácení zastaveno, zraněný umírá. Pokud zraněný ztratí příliš krve (pomalá zástava krvácení), jeho šance na přežití klesají.


Turnikety pro potřeby tohoto článku lze rozdělit:


Nyní budu vycházet ze svých zkušeností z terénu, proto je možné, že právě vám funguje něco jiného. Každý turniket je oficiálně určen pouze na 1 použití. Turniket, se kterým se postup ošetření trénuje na kurzu, by neměl být zařazen do "ostrého" vybavení určeného k použití.


  • IMPROVIZOVANÉ VHODNÉ

S dostatkem drillu lze vytvořit improvizované zaškrcovadlo. Osvědčil se šátek složený do kravaty + vratidlo (fixa, část výstroje). Naopak, i široký kožený pásek bez vratidla nebyl při použití laiky v reálné situaci účinný.


  • IMPROVIZOVANÉ NEVHODNÉ

Tato kategorie je všeobecně známá, ničí tkáně, je neúčinná: tkanička, drát, struna,...


  • KLASICKÁ ZAŠKRCOVADLA (škrtidla) NEVHODNÁ

Snad již z obchodů vymizela příliš úzká zaškrcovadla. Minimální šířka vhodného zaškrcovadla je 5 - 8 cm. Nevhodné je také zaškrcovalo s plastovou přezkou (modré níže), které je určeno pro krevní odběry a venepunkci.


  • KLASICKÁ ZAŠKRCOVADLA VHODNÁ

Zlatý střed, klasické zaškrcovadlo za pár korun. Pokud není zpuchřelé, netrhá se, lze s ním bez potíží končetinu zaškrtit. Testované zaškrcovadlo SWAT-T se bohužel neukázalo jako účinné (aktualizace ZDE).


  • VOJENSKÉ TURNIKETY

Tyto turnikety byly vyvíjeny pro potřeby armád, pro použítí proškoleným laikem a pro možnost naložení jednou rukou v případě, že se poraněný ošetřuje sám. Ukázalo se, že jejich naložení je jednodušší a tím pádem pro laiky vhodnější. Nevýhodou může být vyšší pořizovací cena.


Dilemata - možná rizika při použití turniketu


Není pochyb o tom, že turniket je účiným prostředkem pro zástavu masivního krvácení. Existují ale také důkazy o negativních důsledcích nepřiměřeného nebo delšího užívání turniketu, především poškození tkání, nervů, odumření tkání a komplikací krevního oběhu.


Nicméně, použití turniketu z laické první pomoci téměř vymizelo, přitom rozsáhlá studie z Bagdádu ukazuje, že se kompartment syndrom (vysvětleno pod odstavcem) neobjevil ani u jednoho ze zraněných, u kterých bylo zaškrcovadlo použito. Tato stude čítá 292 pacientů a 309 poškozených končetin. Ani u jednoho případu nedošlo ke kompartment syndromu nebo dlouhodobému poškození nervů. U 7 pacientů se pak objevily pouze drobná poškození tkáně, jako jsou odřeniny či puchýře. Celkem 97 % zaškrcovadel pak bylo naloženo správně. Dle mého názoru a po prostudování dostupných materiálů, studií a zkušeností z terénu turnikety do laické první pomoci patří.


  • SYNDROM KOMPARTMENTU

Vážný stav, při kterém může dojít k ovlivnění života i končetiny. Zvýšený tlak uvnitř určitého úseku lidského těla (horní, dolní končetina,...) vede k nedostatku krevního zásobení a tedy k poškození nervu a dalších tkání. Dojde-li vlivem kompartment syndromu k vážnému narušení životaschopnosti tkání, může být nutné jejich chirurgické odstranění. V případě končetiny se tím rozumí provedení amputace různého rozsahu.


  • ISCHEMIE

Nepřetržitá aplikace turniketu delší než 2 hodiny může způsobit trvalé poškození nervů, svalů, cév a podkoží. Může dojít k nekróze (odůmrti). Dobu bezpečného naložení turniketu nelze konkretizovat. V případě masivního krvácení se turniket nesundává.


  • REPERFUSNÍ PORANĚNÍ

K reperfuznímu poškození dojde tehdy, když jsou určité tkáně poškozeny náhlým nedostatkem kyslíku a následně dojde k obnovení jeho přísunu. Pokud je problém vyřešen, zaškrcovadlo je uvolněno a do poškozené tkáně se vrátí krev s kyslíkem, tkáň to sice z dlouhodobého hlediska zachrání, ale z krátkodobého hlediska dojde k jejímu dalšímu poškození. Dochází ke vzniku zánětu, mění se propustnost krevních cév a zvyšuje se počet zánětlivých buněk. Hlavním mechanizmem je oxidační stres, kdy dochází k poškozování buněčných struktur kyslíkovými radikály, se kterými si tkáň narušená předchozí ischémií neumí poradit. Zdroje uvádějí 2 - 6 hodin dle předchozího stavu poraněného a toho, zda je končetina chlazena (to by mělo dobu bez poškození prodloužit).


  • POMALÉ UVOLŇOVÁNÍ TURNIKETU

Dříve bylo vyučováno, že je vhodné naložený turniket po 20 minutách na chvilku uvolnit, aby se končetina prokrvila. Pravidlo pomalého uvolňování turniketu při snaze snížit ischemii (nedokrvení) končetin ale často vedlo k postupnému vykrvácení a smrti.


  • BOLEST

Správně naložený turniket působí bolest. Je vhodné uklid'novat poraněného, vysvětlit, že naložení turniketu bolí, ale zraněnému to pomůže.


  • HLAVNÍ ARGUMENT "PRO":

Turniket je účinný a vhodný. Ale pouze tehdy, pokud je jeho použití indikováno a pokud osoba, která turniket nakládá, rozumí tomu, co dělá, jak to dělá a proč to dělá.


Indikace naložení turniketu

  • použití v boji metodou 1. volby (viz kurzy T.C.C.C., T.E.C.C., CLS,...)

  • vysoká amputace (nad hleznem, nad zápěstím)

  • naložen tlakový obvaz, jeho třetí vrstva však stále prosakuje (pozor!!! u malých dětí, snadno mohou do obvazu vykrvácet, mají méně krve než dospělý)

  • cizí těleso v ráně (nebo také otevřená zlomenina)

  • zachránce neumí krvácení jinak zastavit

  • je na první pohled zřejmé, že je člověk ve vážném stavu (krvácí a je v bezvědomí, je bledý, opocený, komunikuje velmi zpomaleně, dýchá jen povrchně, má vícečetná vážná poranění)


Postup a vychytávky naložení turniketu


1. dbát na vlastní bezpečí

2. pozastavit krvácení (tlakem v ráně, zakleknutí rány, třísla, podpaží)

3. pokud to lze, umístit turniket přes oblečení

4. turniket naložit cca 5 - 10 cm nad místo rány nebo amputace

5. turniket nikdy nenakládat na klouby, hlavu, trup, krk, pánev, břicho

6. v civilní verzi první pomoci (neplatí pro TCCC, TECC, kde je vymezeno místo naložení turniketu přesně) existují 2 názory na problematiku místa možného pro naložení turniketu, ale co odborník, to jiný názor, ani jednu variantu nelze brát jako dogma. Záleží, jaké zkušenosti má lektor první pomoci, k jakému nározu se přikloní a podle jakých odborných publikací první pomoci vyučuje:

  • turniket lze naložit pouze na část končetiny, kde je pouze 1 kost (paže a stehno), protože se tak tepna zaškrcovadlem přitiskne ke kosti a je tak zabráněno přítoku krve do zbytku končetiny, tedy i do místa otevřené rány

  • turniket lze naložit také na místa, kde jsou kosti 2 (předloktí a bérec), protože i když je tepna uložena mezi 2 kostmi, při správém použití jsou struktury končetiny stlačeny tak, že tepnu a ostatní cévy zneprůchodní

K tomuto bodu dále doplňuji, že použití turniketu kousek nad ránu (tedy i na místa, kde jsou 2 kosti) je doporučeno provádět v bojovém poli, kde se předpokládá, že doba zaškrcení bude dlouhá a je tedy reálné, že končetina za turniketem bude natolik poškozená, že ji bude třeba amputovat - a pochopitelně je pro zraněného lepší, pokud je amputovaná část co "nekratší". Nevýhodou tohoto zaškrcení je, že hrozí poškození kostí, jejich úlomků a další poškození tkání. Oproti tomu použití zaškrcení v místě, kde je poue 1 kost (paže a stehno) je pro civilní podmínky vhodnější - dojezd záchranné služby je v řádech minut, končetina tedy nebude zaškrcena na dlouho.

7. naložené zaškrcovadlo již nesundávat, opakovaně místo krvácení kontrolovat

8. zapsat čas naložení zaškrcovadla viditelně na zaškrcovadlo, kůži či kousek papíru přiložený k turniketu, v T.C.C.C. napsat raněnému na čelo "T" - aby bylo zřejmé, že raněný má naložen turniket, který lze ve změti armádního vybavení na vojákovi snadno přehlédnout. Toto je vhodné i pro případ hromadných neštěstí.

9. široký turniket je lepší, než užší, méně traumatizuje tkáň

10. turniket lze v případě nepřehledného terénu naložit vysoko - jako dočasné řešení, poté se druhý turniket naloží přímo nad ránu (toto vychází z postupů T.C.C.C., kdy pod se pod palbou nakládá turniket ke tříslu nebo těsně pod rameno, raněný se přesune na bezpečnější místo a turniket se naloží po vyšetření nad místo krvácení, původní turniket se pak uvolní)


Postup naložení turniketu (typu esmarch)


Indikace použití, správný typ zaškrcovadla a další náležitosti byly popsány výše. Samotné naložení:

  1. Turniket je nutné mít vždy připravený v kapse, lékárničce batohu pro okamžitou akci, tedy bez obalu, správně smotaný (esmarch) nebo poskládaný (CAT)

  2. První otočka kolem končetiny může být volnější, dotahovat při dalších. Nikdy turniket nekřížit.

  3. Zbylé 3 otočky dotahovat po malých částech, pevně.

  4. Poslední otočka může být o něco volnější, aby šel volný konec zaškrcovadla zastrčit za nějakou z otáček.


Nejčastější chyby viděné v praxi i v kurzech:


Jaké zaškrcovadlo je nejlepší


To, které máte u sebe! Nyní vážně - každý má své priority (podle zkušeností a podmínách prostředí, popíšu tedy tu svou). Nejvíce zkušeností mám s těmito zaškrcovadly:


  • klasické: Funguje, naložené působí větší bolest, již překonané, jsou lepší turnikety.

  • SOFTT: Kovová přezka působí raněnému bolesti, zařezává se do tkáně.

  • C.A.T.: Funguje dobře, oblíbené taktické.

  • SWAT - T: Vítěz pro civilní podmínky. Nejen, že je široké a použití je příjemnější, ale také lze použit jako tlakový obvaz pro stlačení rány.


Závěrem


Použití zaškrcovadla v laické první pomoci má své opodstatnění. Masivní krvácení je stav, který člověka ohrožuje na životě. Studie a zkušenosti z válečných konfliktů ukázaly, že sice existují rizika při použití turniketu, ale při jeho správném použití jsou minimální. Dojezdová doba záchranné služby v České republice je do 20 minut + více či méně dle lokality a aktuální výjezdovosti, to je dost krátký čas na to, aby bylo v případě nevhodného použití zaškrcovadlo zdravotníkem včas uvolněno. Zaškrcovadlo tedy nemusí být účinnou metodou zástavy krvácení pouze pro bojové podmínky:

Poznámka: Záměrně neuvádím návody na použití taktických turniketů. Jejich správné použití je otázkou drillování na kurzech první pomoci pod dohledem zkušeného profesionála. Děkuji svým kolegům (Martin Kocourek a Ondřej Medek) za pomoc při focení některých fotografií.

2,100 zobrazení

© 2016 - 2020 První pomoc & Sebeobrana. Všechna práva vyhrazena.