MŮŽE LAIK POUŽÍT ZAŠKRCOVADLO?

Aktualizováno: 7. 1.

Vždy, když se hodnotí vhodnost použití zaškrcovadla laikem, předkládají se studie z válečních konfliktů. Není ale nutné zaměřit se jen na válečné konflikty, například při útoku na bostonský maraton v roce 2013 bylo mnoho lidí poraněno právě v oblasti končetin. Následně bylo na pohotovosti ošetřeno 152 osob, z nichž mělo 27 naložené pouze improvizované zaškrcovadlo (nebylo nalezeno jediné komerčně vyráběné zaškrcovadlo). Všichni pacienti přežili. Následné studie jednoznačně doporučily (znovu)zavedení použití zaškrcovadla jako postupu na zastavení masivního krvácení i do civilních podmínek. „Bez jakýchkoliv pochybností zaškrcovadla zachraňovala životy,“ okomentoval situaci Joseph Blansfield, programový manažer Boston Medical Center. (1)


Co byste se měli z článku dozvědět:

  • aby mohlo být zaškrcovadlo použito, musí být k dispozici

  • kvalitní zaškrcovadlo je lepší, než improvizace

  • zaškrcovadlo musí být naloženo správným způsobem a indikovaně

  • musíte vědět, co a proč děláte


Následující článek pojednává o použití turniketu (zaškrcovadla) v první pomoci. Žádná pomůcka pro první pomoc nebyla nikdy tolik diskutována, jako právě zaškrcovadlo. Dokonce jsem zaznamenala, že v některých kurzech instruktoři první pomoci uvádějí, že zaškrcovadlo se nesmí použít, pokud je zachránce laik. Často tento názor instruktoři doplňují větou "je všeobecně známo" nebo "je doporučováno". Jenže - kým je to doporučováno nebo kdo to všeobecně zná? Moderní trend, který se nazývá medicína založená na důkazech (evidence-based medicine, EBM), je dobrou nápovědou. A i na použití zaškrcovadel byly provedeny studie, často retrospektivní.


Předně, použití zaškrcovadla (i laikem) není nikým zakázáno, to je fakt. Bylo napsáno několik odborných článků a studií, kde bylo retrospektivně hodnoceno použití zaškrcovadla - především z válečných konfliktů a teroristických útoků. Prokázalo se, že použití zaškrcovadla je bezpečné, účinné a nebyly zaznamenány žádné nepříznivé výsledky při jeho SPRÁVNÉM použití. (2)


Masivní krvácení (dnes se již pro potřeby první pomoci nedělí na žilní nebo tepenné) je něco, co člověka doopravdy ohrožuje na životě. Společně s důrazem na svou bezpečnost by jeho zástava měla být to první, co uděláte (viz algoritmy). Velmi pravděpodobně se s masivním krvácením ve svém životě ani nesetkáte. Každý záchranář nebo lékař záchranné služby jistě potvrdí, že zásah s opravdu velkým krvácením zažil jen v jednotkách případů. Samozřejmě to ale neznamená, že masivní krvácení neexistuje.


Máte 2 možnosti, jak krvácení zastavit:

  1. přímým tlakem v ráně: Přímý tlak v ráně je ve většině případů účinný. V běžné situaci by přímý tlak v ráně měl být první volbou, zástava krvácení je šetrnější a nebolí tolik, jako naložené zaškrcovadlo. Občas se můžete setkat s názorem "naložím rovnou zaškrcovadlo a mám klid" nebo "přeci nebudu hledat zdroj krvácení, to zabere mnoho času". Ale opět, ve většině případů, které jsem viděla, nebylo nutné zdroj krvácení "hledat", bylo totiž na první pohled jasné, "odkud krev teče". Ani neplatí, že musíte prsty najít přeříznutou cévu, abyste ji mohli "ucpat". Stačí, když si nasadíte rukavice nebo jiné, neprodyšnou ochranu igelitový sáček) a ránu prsty ucpete. Nebo si můžete vzít smotané obinadlo, šátek, atd. a přitisknout je k ráně. Je vhodné doplnit, že nitrilové rukavice jsou nejlepší ochranou v případě, že je nutné sáhnout na krev raněného, nezaberou mnoho místa a naopak znám mnoho lidí, kteří je s sebou rutinně nosí. Pokud je nutné se od raněného vzdálit, je možné použít tlakový obvaz (obvázat tlakovou vrstvu obinadlem).

  2. použitím zaškrcovadla (turniketu, nesprávně také "škrtidla"): Zaškrcovadlo se užije vždy, kdy se jedná o opravdu velké krvácení. Pokud máte pocit, že je krvácení opravdu masivní a myslíte si, že by nebylo možné je pouhým tlakem v ráně zastavit (amputace, velká ztráta tkáně, osoba zaklíněná ve vozidle masivně krvácející), zaškrcovadlo použijte. Zaškrcovadlo je také první volbou ve chvíli, kdy jste v netypické situaci a musíte uplatnit doporučení pro TCCC (nebo TECC) - jedná se o postupy, které říkají, jak zastavit krvácení ve chvíli, kdy se nacházíte pod palbou, v jiném přímém nebezpečí (zraněný hasič v nestabilním objektu) a jak si pomoci sám. Tedy ve chvíli, kdy není čas nebo možnost použít přímý tlak v ráně.


DRUHY ZAŠKRCOVADEL

Doporučuji pořídit zaškrcovadlo s vratidlem nebo ráčnovým systémem utahování. Těmto zaškrcovadlům mnozí také říkají "taktická, armádní nebo profesionální". Pokud zvolíte zaškrcovadlo C-A-T nebo Softt-Wide, jistě neuděláte chybu. Jsou dostání běžně i v ČR. Jsou to spolehlivá zaškrcovadla, která lze aplikovat jednou rukou. Je u nich minimální šance na selhání. Tato 2 zaškrcovadla bývají často srovnávána - CAT se snáz aplikuje jednou rukou, SOFTT-W hůře. CAT má suchý zip, který je náchylný na sníh a nečistoty, SOFTT-W suchý zip nemá. Ale během srovnávání se vždy nakonec ukázalo, že volba je vždy otázkou priority konkrétního člověka


  • IMPROVIZOVANÉ VHODNÉ

S dostatkem drillu lze vytvořit improvizované zaškrcovadlo. Osvědčil se šátek složený do kravaty + vratidlo (fixa, část výstroje). Naopak, i široký kožený pásek bez vratidla nebyl při použití laiky v reálné situaci účinný.


  • IMPROVIZOVANÉ NEVHODNÉ

Tato kategorie ničí tkáně, důrazně je nedoporučuji používat, jsou neúčinné: tkanička, drát, struna,...


  • KLASICKÁ ŠKRTIDLA (ZAŠKRCOVADLA) - NEVHODNÁ

Snad již z obchodů vymizela příliš úzká zaškrcovadla. Minimální šířka vhodného zaškrcovadla je 5 - 8 cm. Nevhodné je také zaškrcovalo s plastovou přezkou (modré níže), které je určeno pro krevní odběry a venepunkci.


  • KLASICKÁ ZAŠKRCOVADLA VHODNÁ

Klasické zaškrcovadlo typu Esmarch je za pár korun, je však nutné varovat, že klasické zaškrcovadlo typu Esmarch se může trhat. Další variantou za SWAT-T. Oba typy jsou náchylné na poničení ostrým předmětem, nedají se aplikovat jednou rukou. Míra zaškrcení nebývá hlavně u krvácení v oblasti dolní končetiny dostatečná. SWAT-T je ale doporučováno pro použití u dětí, kde zaškrcovadlo s vratidlem na malý obvod končetiny nestačí, a k zaškrcení nedojde. SWAT-T je také doporučováno pro použití u psů (K9). Pozor - SWAT-T klouže v rukách, pokud je od krve.


  • ZAŠKRCOVADLA S VRATIDLEM NEBO RÁČNOVÝM SYSTÉMEM

Tyto turnikety (zaškrcovadla) byly vyvíjeny pro potřebu armády, pro použítí proškoleným laikem a pro možnost naložení jednou rukou v případě, že se poraněný ošetřuje sám. Ukázalo se, že jejich naložení je jednodušší a tím pádem pro laiky vhodnější.

Jak si jednotlivá zaškrcovadla stála ve studii?

Jaké je vyjádření výrobců k expiraci zaškrcovadel?



Dilemata - možná rizika při použití turniketu


Není pochyb o tom, že turniket je účiným prostředkem pro zástavu masivního krvácení. Existují ale také důkazy o negativních důsledcích nepřiměřeného nebo delšího užívání turniketu, především poškození tkání, nervů, odumření tkání a komplikací krevního oběhu.


Nicméně, použití turniketu z laické první pomoci téměř vymizelo, přitom rozsáhlá studie z Bagdádu ukazuje, že se kompartment syndrom (vysvětleno pod odstavcem) neobjevil ani u jednoho ze zraněných, u kterých bylo zaškrcovadlo použito. Tato studie čítá 292 pacientů a 309 poškozených končetin. Ani u jednoho případu nedošlo ke kompartment syndromu nebo dlouhodobému poškození nervů. U 7 pacientů se pak objevila pouze drobná poškození tkáně, jako jsou odřeniny či puchýře. Celkem 97 % zaškrcovadel pak bylo naloženo správně. (3)

Další studie v Izraeli čerpala data z období 4 let a 91 případů, následně došla k závěru, že zaškrcovadlo je efektivní a jednoduše použitelné, a to jak zdravotníky, tak laiky, a to v podstatě bez komplikací. (4)


Dle mého názoru a po prostudování dostupných materiálů, studií a zkušeností z terénu turnikety do laické první pomoci patří.


  • VĚTŠINA LIDÍ U SEBE KVALITNÍ ZAŠKRCOVADLO (NAPŘÍKLAD SOFTT-W NEBO CAT) PROSTĚ NEMÁ.

Není ani v povinné výbavě lékárničky. Většina lidí s ním neumí pracovat.


  • MÁLO DOTAŽENÉ ZAŠKRCOVADLO

Pokud dojde k pouhému zaškrcení žil a krev přes tepny (které jsou hlouběji) proudí dál, krvácení se výrazně zhorší. V tom případě je nutné zaškrcovadlo dotáhnout více nebo jej sundat a použít jinou metodu zástavy krvácení.


  • SYNDROM KOMPARTMENTU

Vážný stav, při kterém může dojít k ovlivnění života i končetiny. Zvýšený tlak uvnitř určitého úseku lidského těla (horní, dolní končetina,...) vede k nedostatku krevního zásobení a tedy k poškození nervu a dalších tkání. Dojde-li vlivem kompartment syndromu k vážnému narušení životaschopnosti tkání, může být nutné jejich chirurgické odstranění. V případě končetiny se tím rozumí provedení amputace různého rozsahu.


  • ISCHEMIE

Nepřetržitá aplikace turniketu delší než 2 hodiny může způsobit trvalé poškození nervů, svalů, cév a podkoží. Může dojít k nekróze (odúmrti). Dobu bezpečného naložení turniketu nelze konkretizovat. V případě masivního krvácení se turniket nesundává.


  • REPERFUSNÍ PORANĚNÍ

K reperfuznímu poškození dojde tehdy, když jsou určité tkáně poškozeny náhlým nedostatkem kyslíku a následně dojde k obnovení jeho přísunu. Pokud je problém vyřešen, zaškrcovadlo je uvolněno a do poškozené tkáně se vrátí krev s kyslíkem, tkáň to sice z dlouhodobého hlediska zachrání, ale z krátkodobého hlediska dojde k jejímu dalšímu poškození. Dochází ke vzniku zánětu, mění se propustnost krevních cév a zvyšuje se počet zánětlivých buněk. Hlavním mechanizmem je oxidační stres, kdy dochází k poškozování buněčných struktur kyslíkovými radikály, se kterými si tkáň narušená předchozí ischémií neumí poradit. Zdroje uvádějí 2 - 6 hodin dle předchozího stavu poraněného a toho, zda je končetina chlazena (to by mělo dobu bez poškození prodloužit).


  • POMALÉ UVOLŇOVÁNÍ TURNIKETU

Dříve bylo vyučováno, že je vhodné naložený turniket po 20 minutách na chvilku uvolnit, aby se končetina prokrvila. Pravidlo pomalého uvolňování turniketu při snaze snížit ischemii (nedokrvení) končetin ale často vedlo k postupnému vykrvácení a smrti.


  • BOLEST

Správně naložený turniket působí bolest. Je vhodné uklidňovat poraněného, vysvětlit, že naložení turniketu bolí, ale zraněnému to pomůže.


  • HLAVNÍ ARGUMENT "PRO":

Turniket je účinný a vhodný. Ale pouze tehdy, pokud je jeho použití indikováno a pokud osoba, která turniket nakládá, rozumí tomu, co dělá, jak to dělá a proč to dělá.


MOŽNÉ INDIKACE PRO NALOŽENÍ ZAŠKRCOVADLA